孙学礼教授：焦虑情绪的综合管理
2016年12月10日，四川省西部精神医学协会中青年医师心身健康专业委员会2016年年会在成都召开。会长孙学礼教授和成都易经协会的副会长谢涛教授为与会人员带来了干货，分别从《“大健康”视角看焦虑》以及《医易同源》两个方面为大家带来了精彩讲说。西部精神医学协会副会长周茹英主任为大会致辞。大话精神参加了这次会议，并对会议内容进行全程报道。
今天小编先给大家分享孙学礼教授的报告——《“大健康”视角看焦虑》。
世界卫生组织（WHO）对疾病的定义
医学界对“疾病”的界定：生理、心理、社会的完满状态叫健康，不完满状态叫亚健康，而多数人都处于亚健康状态。当这种亚健康状态严重影响个体社会功能时，便将这种状态称为疾病。
应激是影响健康及“疾病”产生的核心
应激是影响健康及“疾病”产生的核心，是“疾病”的开始。生物学认为，应激是HPA轴的过度活跃导致的，其会产生一系列后果，当其作用于甲状腺系统，甲状腺出问题；而作用于免疫系统，则可能引起肿瘤。
什么是应激？
情绪心理学定义：应激的心理反应叫情绪，如失恋、受惊吓。应激的生理反应有两种说法，第一种说法仍然是情绪，比如气的吃不下饭、惊吓的尿失禁等；另一种分别由“现代医学”的各个学科“冠名”，比如肠易激综合征、高血压也是一种情绪。因此，人类的情绪可分四个基本要素：恐惧、希望、宽慰、失望。
例如高考，有的人会紧张十年，老师会向学生灌输：学好会去北大清华，学不好就在附近的学校，考生一直处于这种应激状态。临到考场是希望，考完是宽慰，从此解放，最后失望，一切又从零开始。人生就是自己找烦恼，解决烦恼，得到宽慰，然后再找新烦恼的循环。人也是在不断地追寻宽慰。
什么是精神病学的焦虑？
焦虑是带有不愉快情绪色调的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱的表现以及运动的不安。躯体问题也包括在精神病学的情绪当中。而很多临床医生却将体验与躯体分开，体验部分归精神科，而躯体部分则归内科，实际上，这个整体才叫焦虑。
因此，从大健康视角看，应激=焦虑；同时，应激=预警。这里的预警包括两部分内容，一是精神预警，二是躯体预警。
为什么会产生焦虑？
人比动物更容易焦虑，是因为人的需要太多，包括生存需要（生存空间在此占据重要作用，比如生活在大城市的人更容易焦虑）、安全需要（一是理性层面，二是感性层面）、接纳需要、尊重需要以及自我实现。
对于生存需要，举例来说，当外出住宿时，假如将十个人安排在一间屋子，没过两天大家就会矛盾重重，这是因为生存空间太小，即便安排几个美女，也改变不了现状。狗看到陌生人接近会大吠，此时，人也怕狗，狗也怕人，这是因为双方都有不安全感。此时，如果人被吓跑，狗很可能会去追逐，这是因为在最初的恐惧后，狗产生了愤怒情绪，进而产生攻击行为。攻击很可能是焦虑的反应。
人性视角对焦虑的解读
人性是在一定社会制度和一定历史条件下形成的人的本性，是人天然具备的基本精神属性。人性包括“神性”（理性）和“兽性”（本能与情绪）。神性是后天教育的成果，受社会制度的影响，而兽性则是人的本能。人性决定人的情绪与行为。人性不可被改变，但可被修饰。当神性过于强大，会产生压抑的感觉，而兽性过于强大，则容易与社会发生冲突。如果说人际关系是个体赖以生存的基础，那么人性的修饰就是学会让自身的理性与兽性得到抑制，以适应自己赖以生存的自然和社会环境。处理人性就是处理神性和兽性的平衡。
人性到底是什么？
曾有个关于人性的故事。上帝造人传说中，创世第一天，上帝创造了牛，他对牛说：“你吃草，任务是负重，寿命是50年，行不行”。牛说：“不行，只吃草，还要干活，我只要活二十年就行了。”上帝答应了他的要求。第二天，上帝又创造了狗，他对狗说：“你每天的任务是给主人看家，寿命是20年，行不？”狗说：“不行，我只要十年。”第三天，他创造了猴子，“你要逗人们开心，耍把戏，寿命是二十年，行不行”。猴子说：“不行，我只要十年就行了。”上帝也答应了他的要求。第四天，上帝创造了人。他对人说：“你的任务是吃喝玩乐睡大觉，尽情享受生活，但你的寿命只有二十年，行不？”人说：“老兄，太短了……，要不我们做个交易，你把牛退回的三十年，猴子的十年和狗的十年都给我吧。”上帝也答应了人的要求。结果人在无忧无虑中度过了二十年，之后的三十年，终日辛劳养家糊口，随后十年我们扮鬼脸耍把戏让孙辈开心，最后十年只有待在家里，坐在门口对人大喊大叫。
因此，人性的具体内容包括趋利避害、“贪得无厌”、自我愉悦。“贪得无厌”从正面看是人有无限的创造力，负面就是贪得无厌。人性既“贪得无厌”（这里的贪得无厌指人类的过度发展），科技的发展又追求自我愉悦。人生的意义就是自我愉悦。教育及心理干预在管控焦虑中发挥了重要作用，比如对“贪得无厌”的克制以及对自我愉悦的培养。而认知则是焦虑情绪产生的重要来源。这不是生物医学所能解决的问题，最终导致人性与社会冲突所产生的焦虑无法和现行的焦虑障碍分类完全重叠，比如社会地位低下、失恋所产生的焦虑。而纯粹生物模式在此并不能发挥作用，只能与人性和生物学相结合。而动物则根据“节律”走完自己的一生，比如动物每年的迁徙，或许个体淘汰很多，但整体健康发展。
心身统一视角对焦虑的解读
从心身统一视角看，焦虑分为三个层面：躯体层面、体验层面和认知层面。人变得很固执就是认知层面的焦虑，再继续发展就是精神病学领域的偏执和妄想状态。认知层面的焦虑是反映人的思维方式的进步。体验层面是恐慌和不安全感。躯体层面的焦虑占大部分，主要体现在躯体症状。
内科学认为躯体症状是损伤或潜在损伤所产生的不愉快主观感觉。关键词是主观感觉，应该说任何躯体症状都应该和心理因素相关，但并不是损伤或潜在损伤才产生不愉快感觉。有的损伤能产生愉快感觉，比如按摩；而有的没有损伤也能产生不愉快感觉。
心身医学认为的人的躯体症状
一、躯体症状是组织器官对外界环境的述求，比如不喜欢一样东西会出现心理上的抵触，这种述求在临床上很常见。有这样一个病例，一个19岁少女，因不明原因呕吐住院治疗7次，只需要接受简单的抗焦虑治疗即可康复出院，每次的治疗时间都在2周以内，但是找不到原因，所以不能防止呕吐的复发。最终发现，这个女孩喜欢上了自己的亲哥哥，在经过一系列的处理和疏导后，呕吐没再复发。
二、躯体症状是缓解内心冲突的重要途径。伊索寓言中，狐狸走在葡萄架下，却吃不到葡萄，它有三种方式来缓解内心冲突，一是承认自己吃不到，二是拼命吃到葡萄，这两种并不冲突，而第三种，狐狸会说，这葡萄是酸的，所以我不吃。相似的例子是一个学生想考第一名却无法完成这一目标时，有三种途径缓解内心的冲突：一是努力学习考到第一名，二是承认自己没有考第一的能力，三是因为我病了所以没考第一名。此时，躯体症状就是缓解内心冲突的重要途径。
三、躯体症状是中枢神经系统对组织器官相关信息的解读。中枢神经作出正性解读就不产生躯体症状，反之，作负性解读就产生躯体症状。如同按摩中的疼痛，正性解读就是舒服，这就不是一种躯体症状，而负性解读则需要去医院检查。
四、躯体症状（如疼痛）本身就是一种情绪。疼痛作为报警信号，是预警机制的提升。受到外伤疼痛躯体产生预警信号是一种合理信号，而没受到外伤疼痛产生过多预警信号是不合理的。这种预警信号本质上是一种焦虑，所以说疼痛是一种焦虑。最近，这个理念已经被外科医生所接受，在外科的疼痛管理上引入了抗抑郁机制。实际上从心身统一视角来看，肠易激综合征（焦虑情绪）、高血压病等都是一种情绪。
五、躯体症状是以往“体验”的再现或学习的结果。并不是有病理损伤就一定会有症状。有人学习一个症状能够维持一生，比如瘫痪的人。举例：一个病人与老婆冲突，挨了一闷棍，缝了七针，出院后不能发音。通过催眠法训练患者发音，仅仅持续一个星期就可以再次说话，但口音却从四川阆中口音变成“椒盐普通话”（川普）。尽管该名病患多次希望能改回原来的口音，但总以失败告终。五年后，该名患者再次遭遇家暴，又不能说话，进入手术室前还请求医生能在这次将其口音变为四川阆中话，但最终仍没有成功。后来发现，可能第一次治疗时，医生的口音对患者印象太过深刻，导致其口音成为与医生相似的“椒盐普通话”。
因此，心身角度看焦虑并不狭隘。
焦虑分类的意义是什么？
临床医生引导病人就诊的关键是——躯体症状。另一方面，体检也是预警机制的重要一部分，但仅仅占据了一小部分。
对一千多名患者的调查发现，患者对躯体症状的关注程度占比非常高，非常关注的人占据61.83%，有些关注的人占35.75%，没有关注的人仅占了2.15%。而躯体症状对于病人的影响也是非常大的；在所有躯体症状分布中，焦虑引起的易激惹又排在第一位，占了30.8%。所以说，关注躯体症状，不是应该某一个专科独有的，而是所有医生都需要做到的。高血压、糖尿病、溃疡等应解读为以躯体疾病形式所表现的焦虑。因此，抗焦虑治疗的意义不仅是辅助治疗，而是“一级治疗”。
“充足理由律”
逻辑学的规律有一条是“充足理由律”，其强调前提和结论之间必须存在必然的逻辑联系。比如一个人有包块和疼痛感觉，疼痛并非完全由包块引起，而包块与疼痛也并不是完全无关，因此分为三个维度同时治疗最为合理。这三个维度分别是病因学、病理生理和病理心理及症状。对这三个维度的同时治疗就是心身医学的落地。比如，对心绞痛的治疗也可以从这三个维度同时进行，其联合治疗即心身统一治疗。
从大医学视角看焦虑
人是宇宙大爆炸的产物。也就是，人的运行规律与自然的规律是一致的。人的规律符合大自然的规律即是天人合一。节律是生命的关键，例如动物界中的花豹春夏秋冬各有职责，“失节律”=失生命。从大医学角度讲，人比动物更易失节律，因为人的“贪得无厌”，不仅仅会考虑当下，还会对长久生活作出规划，这也导致其应激反应显然高于动物世界，引起节律的紊乱，比如外伤、感染、生活事件等。失节律首先导致生活异常，比如倒时差或环境变化导致几天睡不好觉，这是局部异常。局部异常包括生理和心理两方面。
如果不能恢复，就会被异常节律取代。以糖尿病为例，如果既出现高血糖又出现低血糖，说明胰岛的节律出现紊乱；这种异常节律还包括精神科的双相情感障碍。如果不对节律障碍加以干涉，就会出现非节律障碍，典型的例子就是肿瘤。
评估疾病应该评估人处于健康的哪个阶段，此时有两个目标，一是恢复局部指标，二是完全恢复。因此，节律的调整、节律的稳定剂的使用，以及日常生活指导都包含其中。因此，大健康角度，焦虑也是核心，也就是所谓的整体医学。
对健康管理的思考
在对健康管理的过程中，核心应为情绪管理，而非“分门别类”。健康管理的要素中，教育是重中之重，包括人文、成长、伦理等方面的内容；健康生活的指导实际是“节律指导”，而不是简单的不能吃咸的不吃麻辣的。另外还包括抗焦虑药物的早期应用，以及生物学征象的改善。
对医疗机构职能的思考
治疗“生物学”意义上的疾病，只占健康份额中的10%；心身统一占健康份额的30%；针对亚健康以及个体或群体的愉悦感受，则占80%。医院的新型职能包括生物医学技术、教育和心理健康。从业人员达到这个境界则是“导师式”医疗，否则是“三陪式”医疗。
因此，新型医学还应包括教育、个体成长、生物医学新技术和心理健康等等。
小编：小鱼
责编：李红玲
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